INFORME PARA MEDICACIÓN DE USO CRÓNICO - OSPEVIC

Esta ficha está destinada solo para pacientes bajo tratamiento crónico. No se deberá transcribir medicamentos de uso ocasional, ni aquellos que requiera estricta vigilancia.

DATOS FILIATORIOS

Apellido y Nombre: *

N° Afiliado: *

DNI: *

Sexo: *

Fecha de Nacimiento: *

Tel:

Domicilio: *

Localidad: *

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

Enfermedades (Completar al menos una fila)

ENFERMEDADES	DIAGNÓSTICO PRINCIPAL *	FECHA COMIENZO *
Cardiovasculares
Endocrinológicas
Metabólicas
Neurológicas
Pulmonares
Psiquiátricas
Renales
Diabetes
Otras

Fundamentos del Diagnóstico *

Por clínica del paciente

Laboratorios habituales

Laboratorio complejos

R.M.N

Tomografía

Anatomía patológica

Otras

MEDICACIÓN INDICADA

PRINCIPIO ACTIVO Y PRESENTACIÓN	UNIDAD POSOLÓGICA	COMP/DÍA	CANT. ENV. MENSUALES

DATOS DEL MÉDICO Y FIRMAS

Apellido y Nombre del Médico tratante: *

Centro Asistencial: *

Tel:

Fecha: *

Firma y aclaración del Paciente

Firma y sello médico