PLANILLA DIABETES OSPEVIC

Modelo de certificado para la acreditación de la condición de persona con diabetes mellitus.

DATOS FILIATORIOS

Apellido y Nombre:

Edad:

Género:

DNI:

Fecha:

Localidad:

Tipo de diabetes mellitus:

Años de diagnóstico de diabetes:

Peso (kg):

Talla (m):

IMC: (Calculado)

Circunferencia de Cintura (cm):

Sensación Protectora:

Hipoglucemias:

Retinopatía:

Nefropatía:

Neuropatía:

Macrovasculares:

HTA (Hipertensión Arterial):

Dislipidemia:

Tabaquismo:

Plan de alimentación saludable:

Actividad física:

Educación diabetológica:

FÁRMACO	PRESENTACIÓN	DOSIS DIARIA	AÑO DE INICIO
Metformina
Sulfonilureas (especificar cuál):
IDPP4 (especificar cuál):
Pioglitazona
iSGLT2 (especificar cuál):
Insulina basal
Insulina rápida
Otros
Otros

HbA1c:

Glucemia en ayunas:

Fondo de ojo:

Relación albúmina/creatinina en orina matinal:

Examen de pie: